1. Wstydzę się moich reakcji fizjologicznych.
tak
nie

2. Nie wyczuwam potrzeb swego ciała. Nie wiem, kiedy jestem zmęczony, głodny lub zły.
nie
tak

3. Często uprawiam seks, nie odczuwając potrzeby (bo nie mam nic innego "do roboty".
tak
nie

4. Nie znoszę być sam i zrobiłbym prawie wszystko, by uniknąć samotności.
tak
nie

5. Mam często kłopoty ze snem.
tak
nie

6. Bardzo rzadko wyrażam negatywne emocje.
nie
tak

7. Czuję zaniepokojenie, ponieważ mam przeświadczenie, że coś jest ze mną "nie w porządku".
tak
nie

8. Mam nadmierne poczucie odpowiedzialności. Łatwiej jest mi troszczyć się o innych niż o siebie.
tak
nie

9. Czuję, że tak naprawdę nie wiem, czego chcę.
tak
nie

10. Strasznie obawiam się, że mnie porzuci partner(ka) i uczyniłbym wszystko, aby podtrzymać związek.
nie
tak

11. Sądzę, że liczę się tylko w sferze erotycznej. Boję się, że zostanę odrzucony lub opuszczony, jeśli nie będę najlepszym kochankiem (kochanką).
tak
nie

12. Jestem osobą uzależnioną lub tracę kontrolę nad czymkolwkiek (zażywanie jakiejś substancji, np. alkoholu, leków; czynności - pracoholizm, mam obsesje, przejawiam kompulsje (przymus robienia czegoś, aby sobie "ulżyć", lub coś odreagować) .
tak
nie

13. Mam obsesję na punkcie seksu sadomasochistycznego.
tak
nie

14. Aby przypodobać się innym, wyzbywam się własnego JA.
nie
tak

15. Za wszelką cenę unikam konfliktów.
tak
nie

16. Rzadko odrzucam sugestie innych ludzi i traktuję je prawie jak rozkaz, który należy respektować.
nie
tak

17. Jestem buntownikiem. Dobrze się czuję awanturując się i kłócąc, aby inni mi ustąpili.
nie
tak

18. Często nie odmawiam wprost, a potem w sposób wykrętny, pośredni i bierny staram się nie robić tego, o co mnie inni proszą.
tak
nie

19. Uważam się za strasznego grzesznika i boje się, że pójdę do piekła.
nie
tak

20. Czuję się nie w pełni kobietą (mężczyzną).
nie
tak

21. Nie lubię, gdy mnie ktoś dotyka.
nie
tak

22. Mam obsesję na punkcie seksu analnego.
tak
nie

23. Gdy mam zrobić coś nowego, Odczuwam lęk i niepokój (np. pojechać w nieznane, spotkać się z nieznajomymi, wykonywać coś, czego przedtem nie robiłeś).
tak
nie

24. Natrząsam się z siebie, gdy popełnię błąd; tak samo postępuję wobec, innych.
tak
nie

25. Jestem perfekcjonistą.
tak
nie

26. Nigdy nie czułem się związany z którymś z rodziców lub z obojgiem.
tak
nie

27. Nie jestem pewny mojej tożsamości seksualnej (myślę, że byłoby mi lepiej, gdybym był płcią inną niż jestem.
tak
nie

28. W zasadzie nie ufam nikomu, sobie również.
nie
tak

29. Nie wiem, kim jestem i po co żyję (co chciałbym w życiu osiągnąć). Nie jestem pewny, co jest dla mnie wartością; nie wiem, co myśleć o różnych sprawach.
nie
tak

30. Gdy sytuacja mnie zmusza do bronienia mojego stanowiska, będąc przeświadczonym o jego słuszności, mam poczucie winy i dlatego często ustępuję innym, choć nie mają racji.
nie
tak

31. Zawsze chcę wszystko zdobyć za wszelką cenę.
nie
tak

32. Nie umiem myśleć samodzielnie i nie mam własnego zdania: bezkrytycznie stosuję się do tego, co mówią inni.
tak
nie

33. Obsesyjnie staram się panować nad sobą w stosunkach z innymi.
nie
tak

34. Czuję wewnętrzną pustkę; często odczuwam z tego powodu depresję.
tak
nie

35. Często czynię sobie wyrzuty, że "nie jestem taki, jaki powinienem być".
tak
nie

36. Czuję pociąg seksualny do dzieci i obawiam się, że mógłbym dać mu upust.
tak
nie

37. Robię bezkrytycznie to, czego inni ode mnie oczekują.
nie
tak

38. Czuję, że nigdy nie umiem sprostać wymaganiom; nigdy mi się nic nie udaje.
tak
nie

39. Byłem( -am) lub jestem żonaty (zamężna) z osobą uzależnioną.
nie
tak

40. Wstydzę się płakać.
nie
tak

41. Jestem "chomikiem". Trudno mi się pozbyć czegokolwiek.
nie
tak

42. Mylę miłość z litością i mam skłonność do kochania tych, których mi żal.
tak
nie

43. Wstydzę się swego strachu.
tak
nie

44. Boję się gniewu innych i bardzo staram się, by go nie wzbudzać.
nie
tak

45. Pokazywałem się nago, aby kogoś speszyć (jestem ekshibicjonistą).
tak
nie

46. Często domyślam się, co ktoś miał na myśli, i odpowiadam, opierając się na swoich domysłach, zamiast poprosić o wyjaśnienie.
tak
nie

47. Łatwo się poddaję i dostosowuję do i innych.
tak
nie

48. Czuję wstyd, gdy jestem wściekły.
nie
tak

49. Uwielbiam współzawodnictwo i nie umiem przegrywać. Przegraną traktuję jak osobistą klęskę.
nie
tak

50. Nie umiem rozwiązywać konfliktów z innymi ludĽmi. Staram się albo pokonać oponenta, albo się wycofuję.
nie
tak

51. Izoluję się i obawiam się ludzi, szczególnie przedstawicieli władzy i autorytetów.
nie
tak

52. Głodzę/objadam się.
tak
nie

53. Nie proszę o dodatkowe wyjaśnienia, jeśli czegoś nie rozumiem.
tak
nie

54. Uważam, że jedzenie i (lub) seks są moją największą potrzebą.
tak
nie

55. Rzadko się złoszczę, ale wtedy wpadam w furię.
nie
tak

56. Poświęcam dużo czasu na oglądanie pornograficznych czasopism, filmów, stron internetowych o tej treści.
nie
tak

57. Mam kłopoty z dokończeniem rozpoczętej pracy i odkładam to "na potem".
nie
tak

58. Zadowala mnie tylko seks oralny.
tak
nie

59. Mam kłopoty z podjęciem jakiegokolwiek działania; z zabraniem się za cokolwiek, np. za lekcje, pracę, obowiązki.
tak
nie

60. Często nie potrafię opisać tego, co czuję.
nie
tak