1. Zadowala mnie tylko seks oralny.
tak
nie

2. Głodzę/objadam się.
nie
tak

3. Pokazywałem się nago, aby kogoś speszyć (jestem ekshibicjonistą).
tak
nie

4. Strasznie obawiam się, że mnie porzuci partner(ka) i uczyniłbym wszystko, aby podtrzymać związek.
tak
nie

5. Czuję zaniepokojenie, ponieważ mam przeświadczenie, że coś jest ze mną "nie w porządku".
tak
nie

6. Jestem osobą uzależnioną lub tracę kontrolę nad czymkolwkiek (zażywanie jakiejś substancji, np. alkoholu, leków; czynności - pracoholizm, mam obsesje, przejawiam kompulsje (przymus robienia czegoś, aby sobie "ulżyć", lub coś odreagować) .
tak
nie

7. Rzadko odrzucam sugestie innych ludzi i traktuję je prawie jak rozkaz, który należy respektować.
nie
tak

8. Mam obsesję na punkcie seksu analnego.
tak
nie

9. W zasadzie nie ufam nikomu, sobie również.
nie
tak

10. Jestem perfekcjonistą.
tak
nie

11. Uważam, że jedzenie i (lub) seks są moją największą potrzebą.
tak
nie

12. Nigdy nie czułem się związany z którymś z rodziców lub z obojgiem.
nie
tak

13. Jestem buntownikiem. Dobrze się czuję awanturując się i kłócąc, aby inni mi ustąpili.
nie
tak

14. Łatwo się poddaję i dostosowuję do i innych.
tak
nie

15. Czuję, że tak naprawdę nie wiem, czego chcę.
tak
nie

16. Izoluję się i obawiam się ludzi, szczególnie przedstawicieli władzy i autorytetów.
nie
tak

17. Obsesyjnie staram się panować nad sobą w stosunkach z innymi.
tak
nie

18. Mam często kłopoty ze snem.
tak
nie

19. Czuję, że nigdy nie umiem sprostać wymaganiom; nigdy mi się nic nie udaje.
nie
tak

20. Nie lubię, gdy mnie ktoś dotyka.
tak
nie

21. Mam obsesję na punkcie seksu sadomasochistycznego.
nie
tak

22. Często nie odmawiam wprost, a potem w sposób wykrętny, pośredni i bierny staram się nie robić tego, o co mnie inni proszą.
nie
tak

23. Gdy sytuacja mnie zmusza do bronienia mojego stanowiska, będąc przeświadczonym o jego słuszności, mam poczucie winy i dlatego często ustępuję innym, choć nie mają racji.
nie
tak

24. Często nie potrafię opisać tego, co czuję.
tak
nie

25. Natrząsam się z siebie, gdy popełnię błąd; tak samo postępuję wobec, innych.
nie
tak

26. Czuję się nie w pełni kobietą (mężczyzną).
tak
nie

27. Nie wyczuwam potrzeb swego ciała. Nie wiem, kiedy jestem zmęczony, głodny lub zły.
tak
nie

28. Nie wiem, kim jestem i po co żyję (co chciałbym w życiu osiągnąć). Nie jestem pewny, co jest dla mnie wartością; nie wiem, co myśleć o różnych sprawach.
nie
tak

29. Często czynię sobie wyrzuty, że "nie jestem taki, jaki powinienem być".
nie
tak

30. Uwielbiam współzawodnictwo i nie umiem przegrywać. Przegraną traktuję jak osobistą klęskę.
nie
tak

31. Nie jestem pewny mojej tożsamości seksualnej (myślę, że byłoby mi lepiej, gdybym był płcią inną niż jestem.
nie
tak

32. Czuję wewnętrzną pustkę; często odczuwam z tego powodu depresję.
tak
nie

33. Aby przypodobać się innym, wyzbywam się własnego JA.
tak
nie

34. Gdy mam zrobić coś nowego, Odczuwam lęk i niepokój (np. pojechać w nieznane, spotkać się z nieznajomymi, wykonywać coś, czego przedtem nie robiłeś).
nie
tak

35. Nie umiem rozwiązywać konfliktów z innymi ludĽmi. Staram się albo pokonać oponenta, albo się wycofuję.
nie
tak

36. Nie umiem myśleć samodzielnie i nie mam własnego zdania: bezkrytycznie stosuję się do tego, co mówią inni.
tak
nie

37. Wstydzę się swego strachu.
nie
tak

38. Poświęcam dużo czasu na oglądanie pornograficznych czasopism, filmów, stron internetowych o tej treści.
nie
tak

39. Często domyślam się, co ktoś miał na myśli, i odpowiadam, opierając się na swoich domysłach, zamiast poprosić o wyjaśnienie.
nie
tak

40. Robię bezkrytycznie to, czego inni ode mnie oczekują.
tak
nie

41. Mam kłopoty z podjęciem jakiegokolwiek działania; z zabraniem się za cokolwiek, np. za lekcje, pracę, obowiązki.
nie
tak

42. Wstydzę się moich reakcji fizjologicznych.
tak
nie

43. Mam kłopoty z dokończeniem rozpoczętej pracy i odkładam to "na potem".
tak
nie

44. Nie proszę o dodatkowe wyjaśnienia, jeśli czegoś nie rozumiem.
tak
nie

45. Czuję pociąg seksualny do dzieci i obawiam się, że mógłbym dać mu upust.
nie
tak

46. Rzadko się złoszczę, ale wtedy wpadam w furię.
nie
tak

47. Uważam się za strasznego grzesznika i boje się, że pójdę do piekła.
nie
tak

48. Za wszelką cenę unikam konfliktów.
tak
nie

49. Sądzę, że liczę się tylko w sferze erotycznej. Boję się, że zostanę odrzucony lub opuszczony, jeśli nie będę najlepszym kochankiem (kochanką).
nie
tak

50. Mam nadmierne poczucie odpowiedzialności. Łatwiej jest mi troszczyć się o innych niż o siebie.
tak
nie

51. Jestem "chomikiem". Trudno mi się pozbyć czegokolwiek.
tak
nie

52. Czuję wstyd, gdy jestem wściekły.
tak
nie

53. Bardzo rzadko wyrażam negatywne emocje.
tak
nie

54. Byłem( -am) lub jestem żonaty (zamężna) z osobą uzależnioną.
tak
nie

55. Mylę miłość z litością i mam skłonność do kochania tych, których mi żal.
nie
tak

56. Zawsze chcę wszystko zdobyć za wszelką cenę.
nie
tak

57. Boję się gniewu innych i bardzo staram się, by go nie wzbudzać.
tak
nie

58. Często uprawiam seks, nie odczuwając potrzeby (bo nie mam nic innego "do roboty".
nie
tak

59. Wstydzę się płakać.
tak
nie

60. Nie znoszę być sam i zrobiłbym prawie wszystko, by uniknąć samotności.
nie
tak