1. Czuję pociąg seksualny do dzieci i obawiam się, że mógłbym dać mu upust.
tak
nie

2. Nigdy nie czułem się związany z którymś z rodziców lub z obojgiem.
nie
tak

3. Natrząsam się z siebie, gdy popełnię błąd; tak samo postępuję wobec, innych.
tak
nie

4. Izoluję się i obawiam się ludzi, szczególnie przedstawicieli władzy i autorytetów.
nie
tak

5. Mam nadmierne poczucie odpowiedzialności. Łatwiej jest mi troszczyć się o innych niż o siebie.
tak
nie

6. Nie wyczuwam potrzeb swego ciała. Nie wiem, kiedy jestem zmęczony, głodny lub zły.
tak
nie

7. Jestem perfekcjonistą.
nie
tak

8. Wstydzę się moich reakcji fizjologicznych.
nie
tak

9. Czuję się nie w pełni kobietą (mężczyzną).
tak
nie

10. Boję się gniewu innych i bardzo staram się, by go nie wzbudzać.
nie
tak

11. Za wszelką cenę unikam konfliktów.
tak
nie

12. Jestem osobą uzależnioną lub tracę kontrolę nad czymkolwkiek (zażywanie jakiejś substancji, np. alkoholu, leków; czynności - pracoholizm, mam obsesje, przejawiam kompulsje (przymus robienia czegoś, aby sobie "ulżyć", lub coś odreagować) .
tak
nie

13. Aby przypodobać się innym, wyzbywam się własnego JA.
tak
nie

14. Mam obsesję na punkcie seksu analnego.
tak
nie

15. Nie proszę o dodatkowe wyjaśnienia, jeśli czegoś nie rozumiem.
tak
nie

16. Rzadko się złoszczę, ale wtedy wpadam w furię.
nie
tak

17. Nie umiem myśleć samodzielnie i nie mam własnego zdania: bezkrytycznie stosuję się do tego, co mówią inni.
nie
tak

18. Byłem( -am) lub jestem żonaty (zamężna) z osobą uzależnioną.
tak
nie

19. Robię bezkrytycznie to, czego inni ode mnie oczekują.
tak
nie

20. Czuję wstyd, gdy jestem wściekły.
nie
tak

21. Łatwo się poddaję i dostosowuję do i innych.
tak
nie

22. Mam kłopoty z dokończeniem rozpoczętej pracy i odkładam to "na potem".
nie
tak

23. Mam obsesję na punkcie seksu sadomasochistycznego.
nie
tak

24. Czuję wewnętrzną pustkę; często odczuwam z tego powodu depresję.
tak
nie

25. Nie wiem, kim jestem i po co żyję (co chciałbym w życiu osiągnąć). Nie jestem pewny, co jest dla mnie wartością; nie wiem, co myśleć o różnych sprawach.
nie
tak

26. Gdy sytuacja mnie zmusza do bronienia mojego stanowiska, będąc przeświadczonym o jego słuszności, mam poczucie winy i dlatego często ustępuję innym, choć nie mają racji.
nie
tak

27. Często uprawiam seks, nie odczuwając potrzeby (bo nie mam nic innego "do roboty".
nie
tak

28. Wstydzę się płakać.
tak
nie

29. Jestem buntownikiem. Dobrze się czuję awanturując się i kłócąc, aby inni mi ustąpili.
tak
nie

30. Nie znoszę być sam i zrobiłbym prawie wszystko, by uniknąć samotności.
nie
tak

31. Rzadko odrzucam sugestie innych ludzi i traktuję je prawie jak rozkaz, który należy respektować.
nie
tak

32. Poświęcam dużo czasu na oglądanie pornograficznych czasopism, filmów, stron internetowych o tej treści.
tak
nie

33. Nie lubię, gdy mnie ktoś dotyka.
nie
tak

34. Nie jestem pewny mojej tożsamości seksualnej (myślę, że byłoby mi lepiej, gdybym był płcią inną niż jestem.
tak
nie

35. Mam często kłopoty ze snem.
tak
nie

36. W zasadzie nie ufam nikomu, sobie również.
tak
nie

37. Często nie odmawiam wprost, a potem w sposób wykrętny, pośredni i bierny staram się nie robić tego, o co mnie inni proszą.
nie
tak

38. Głodzę/objadam się.
tak
nie

39. Uwielbiam współzawodnictwo i nie umiem przegrywać. Przegraną traktuję jak osobistą klęskę.
tak
nie

40. Nie umiem rozwiązywać konfliktów z innymi ludĽmi. Staram się albo pokonać oponenta, albo się wycofuję.
tak
nie

41. Sądzę, że liczę się tylko w sferze erotycznej. Boję się, że zostanę odrzucony lub opuszczony, jeśli nie będę najlepszym kochankiem (kochanką).
tak
nie

42. Obsesyjnie staram się panować nad sobą w stosunkach z innymi.
nie
tak

43. Często domyślam się, co ktoś miał na myśli, i odpowiadam, opierając się na swoich domysłach, zamiast poprosić o wyjaśnienie.
tak
nie

44. Często nie potrafię opisać tego, co czuję.
nie
tak

45. Jestem "chomikiem". Trudno mi się pozbyć czegokolwiek.
nie
tak

46. Czuję zaniepokojenie, ponieważ mam przeświadczenie, że coś jest ze mną "nie w porządku".
tak
nie

47. Mylę miłość z litością i mam skłonność do kochania tych, których mi żal.
tak
nie

48. Czuję, że nigdy nie umiem sprostać wymaganiom; nigdy mi się nic nie udaje.
nie
tak

49. Wstydzę się swego strachu.
tak
nie

50. Strasznie obawiam się, że mnie porzuci partner(ka) i uczyniłbym wszystko, aby podtrzymać związek.
nie
tak

51. Bardzo rzadko wyrażam negatywne emocje.
tak
nie

52. Zadowala mnie tylko seks oralny.
nie
tak

53. Uważam, że jedzenie i (lub) seks są moją największą potrzebą.
nie
tak

54. Mam kłopoty z podjęciem jakiegokolwiek działania; z zabraniem się za cokolwiek, np. za lekcje, pracę, obowiązki.
tak
nie

55. Czuję, że tak naprawdę nie wiem, czego chcę.
nie
tak

56. Zawsze chcę wszystko zdobyć za wszelką cenę.
nie
tak

57. Gdy mam zrobić coś nowego, Odczuwam lęk i niepokój (np. pojechać w nieznane, spotkać się z nieznajomymi, wykonywać coś, czego przedtem nie robiłeś).
nie
tak

58. Uważam się za strasznego grzesznika i boje się, że pójdę do piekła.
nie
tak

59. Pokazywałem się nago, aby kogoś speszyć (jestem ekshibicjonistą).
nie
tak

60. Często czynię sobie wyrzuty, że "nie jestem taki, jaki powinienem być".
tak
nie