1. Gdy sytuacja mnie zmusza do bronienia mojego stanowiska, będąc przeświadczonym o jego słuszności, mam poczucie winy i dlatego często ustępuję innym, choć nie mają racji.
tak
nie

2. Nie proszę o dodatkowe wyjaśnienia, jeśli czegoś nie rozumiem.
tak
nie

3. Czuję, że nigdy nie umiem sprostać wymaganiom; nigdy mi się nic nie udaje.
nie
tak

4. Nie wiem, kim jestem i po co żyję (co chciałbym w życiu osiągnąć). Nie jestem pewny, co jest dla mnie wartością; nie wiem, co myśleć o różnych sprawach.
nie
tak

5. Jestem buntownikiem. Dobrze się czuję awanturując się i kłócąc, aby inni mi ustąpili.
tak
nie

6. Sądzę, że liczę się tylko w sferze erotycznej. Boję się, że zostanę odrzucony lub opuszczony, jeśli nie będę najlepszym kochankiem (kochanką).
nie
tak

7. Czuję się nie w pełni kobietą (mężczyzną).
tak
nie

8. Izoluję się i obawiam się ludzi, szczególnie przedstawicieli władzy i autorytetów.
tak
nie

9. Wstydzę się moich reakcji fizjologicznych.
nie
tak

10. Robię bezkrytycznie to, czego inni ode mnie oczekują.
nie
tak

11. Rzadko odrzucam sugestie innych ludzi i traktuję je prawie jak rozkaz, który należy respektować.
nie
tak

12. Rzadko się złoszczę, ale wtedy wpadam w furię.
nie
tak

13. Jestem perfekcjonistą.
nie
tak

14. Często uprawiam seks, nie odczuwając potrzeby (bo nie mam nic innego "do roboty".
nie
tak

15. Czuję zaniepokojenie, ponieważ mam przeświadczenie, że coś jest ze mną "nie w porządku".
tak
nie

16. Czuję, że tak naprawdę nie wiem, czego chcę.
nie
tak

17. Uważam się za strasznego grzesznika i boje się, że pójdę do piekła.
tak
nie

18. Mam często kłopoty ze snem.
nie
tak

19. Gdy mam zrobić coś nowego, Odczuwam lęk i niepokój (np. pojechać w nieznane, spotkać się z nieznajomymi, wykonywać coś, czego przedtem nie robiłeś).
nie
tak

20. Bardzo rzadko wyrażam negatywne emocje.
tak
nie

21. Mam obsesję na punkcie seksu sadomasochistycznego.
nie
tak

22. Nie wyczuwam potrzeb swego ciała. Nie wiem, kiedy jestem zmęczony, głodny lub zły.
tak
nie

23. Mam kłopoty z podjęciem jakiegokolwiek działania; z zabraniem się za cokolwiek, np. za lekcje, pracę, obowiązki.
tak
nie

24. Za wszelką cenę unikam konfliktów.
nie
tak

25. Uwielbiam współzawodnictwo i nie umiem przegrywać. Przegraną traktuję jak osobistą klęskę.
nie
tak

26. Nie umiem rozwiązywać konfliktów z innymi ludĽmi. Staram się albo pokonać oponenta, albo się wycofuję.
tak
nie

27. Wstydzę się swego strachu.
nie
tak

28. Mam nadmierne poczucie odpowiedzialności. Łatwiej jest mi troszczyć się o innych niż o siebie.
tak
nie

29. Nie lubię, gdy mnie ktoś dotyka.
nie
tak

30. Jestem osobą uzależnioną lub tracę kontrolę nad czymkolwkiek (zażywanie jakiejś substancji, np. alkoholu, leków; czynności - pracoholizm, mam obsesje, przejawiam kompulsje (przymus robienia czegoś, aby sobie "ulżyć", lub coś odreagować) .
tak
nie

31. Aby przypodobać się innym, wyzbywam się własnego JA.
tak
nie

32. Byłem( -am) lub jestem żonaty (zamężna) z osobą uzależnioną.
tak
nie

33. Mam kłopoty z dokończeniem rozpoczętej pracy i odkładam to "na potem".
nie
tak

34. W zasadzie nie ufam nikomu, sobie również.
nie
tak

35. Nie jestem pewny mojej tożsamości seksualnej (myślę, że byłoby mi lepiej, gdybym był płcią inną niż jestem.
nie
tak

36. Często domyślam się, co ktoś miał na myśli, i odpowiadam, opierając się na swoich domysłach, zamiast poprosić o wyjaśnienie.
nie
tak

37. Wstydzę się płakać.
tak
nie

38. Mam obsesję na punkcie seksu analnego.
nie
tak

39. Łatwo się poddaję i dostosowuję do i innych.
tak
nie

40. Pokazywałem się nago, aby kogoś speszyć (jestem ekshibicjonistą).
nie
tak

41. Boję się gniewu innych i bardzo staram się, by go nie wzbudzać.
tak
nie

42. Nie znoszę być sam i zrobiłbym prawie wszystko, by uniknąć samotności.
tak
nie

43. Nie umiem myśleć samodzielnie i nie mam własnego zdania: bezkrytycznie stosuję się do tego, co mówią inni.
nie
tak

44. Często nie potrafię opisać tego, co czuję.
tak
nie

45. Poświęcam dużo czasu na oglądanie pornograficznych czasopism, filmów, stron internetowych o tej treści.
tak
nie

46. Uważam, że jedzenie i (lub) seks są moją największą potrzebą.
tak
nie

47. Zadowala mnie tylko seks oralny.
nie
tak

48. Zawsze chcę wszystko zdobyć za wszelką cenę.
nie
tak

49. Czuję wstyd, gdy jestem wściekły.
tak
nie

50. Strasznie obawiam się, że mnie porzuci partner(ka) i uczyniłbym wszystko, aby podtrzymać związek.
nie
tak

51. Głodzę/objadam się.
nie
tak

52. Obsesyjnie staram się panować nad sobą w stosunkach z innymi.
nie
tak

53. Często nie odmawiam wprost, a potem w sposób wykrętny, pośredni i bierny staram się nie robić tego, o co mnie inni proszą.
nie
tak

54. Jestem "chomikiem". Trudno mi się pozbyć czegokolwiek.
tak
nie

55. Czuję wewnętrzną pustkę; często odczuwam z tego powodu depresję.
nie
tak

56. Mylę miłość z litością i mam skłonność do kochania tych, których mi żal.
nie
tak

57. Czuję pociąg seksualny do dzieci i obawiam się, że mógłbym dać mu upust.
nie
tak

58. Nigdy nie czułem się związany z którymś z rodziców lub z obojgiem.
nie
tak

59. Natrząsam się z siebie, gdy popełnię błąd; tak samo postępuję wobec, innych.
nie
tak

60. Często czynię sobie wyrzuty, że "nie jestem taki, jaki powinienem być".
tak
nie